Segundo o “Guia de recomendações para registro de enfermagem no prontuário do paciente e
outros documentos de enfermagem” (portaria nº 523/2015), na avaliação do paciente, visando ao
controle da sua dor, o enfermeiro deve registrar data e hora da avalição, nome completo e COREN
do responsável pelo procedimento, além de(a):
Aqueixas, pressão arterial de 2 em 2 horas, resultado da classificação e evolução de enfermagem
Blocalização (se aplicável), escala de dor, de acordo com a faixa etária, score aferido e
providências adotadas
Csinais e sintomas, nível de consciência (lucidez, orientação), aspecto da área examinada e alterações
nos exames laboratoriais
Dpresença de edemas, distensão abdominal, tipo de exsudato (se existente), e planejamento da
assistência de enfermagem
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